DSA数字造影下COOK导丝治疗原理和步骤

　　早在1966年就有报道说应用一金属导丝进行选择性输卵管造影术，继后引发经宫颈输卵管诊断、冶疗输卵管阻塞的众多研究，使输卵管导丝疏通术在研究输卵管的生理、病理、诊断、冶疗等方面，开扩了新的内容。美国COOK导丝系统的引进及临床实例运用证明了它的实用性及优越性。 
　　自80年代末以来，专家们对显示输卵管近端阻塞者，选用经宫颈输卵管导丝疏通术，即在X线透视下、B超下、手感下或宫腔镜下应用同轴系统导管，将导管或导丝或硬膜外导管、输尿管导管、经宫颈输卵管口，插入输卵管近端“阻塞”部位，输通无形物质和轻微管腔粘连，继而通液或直接经插入的导管通液，以期恢复单侧或双侧输卵管通道，达到受孕目的。 
　　据现代医院不孕不育科喻早主任介绍，传统的COOK导丝技术大多在X光，B超下进行的，目前很多医院采用的就是这个技术，但从有效性和安全性上说，还是存在一定风险，如果医生经验不足，就存在和损伤输卵管，无法有效疏通等问题。 
　　DSA下进行COOK导丝技术则完全避免了这些问题。DSA下COOK导丝技术是结合了数字血管造影技术，宫腔镜内窥技术，导丝扩张疏通技术为一体的高端输卵管最新技术。 
　　美国COOK导丝系统是在DSA数字造影仪和由2根精致的导管和1根铂金导丝组成，有一导管长约30cm、外径为1.0mm、管腔直径为0.7mm，其前端约3cm长一段与导管形成一钝角曲线，角度约为140度。管远端呈小锥形钝头，以便抵住子宫输卵管开口处。铂金导丝直径约为0.4mm，导丝作用主要在于插入输卵管内起疏导作用，而导管又可做为通液用。 
　　另一壁薄的金属导管，外径3mm．内径约2mm，管远端也为一弯头，长为3cm，其弯度同上。管进入宫腔底后，头部向一侧滑行进入子宫角部，一般可达输卵管口，然后从管近端插入一直径约2mm的塑料管，可将塑料管经金属导管插入间质部输卵管近端，同时实行通液术、导丝疏通术及选择性输卵管造影术。通过多年的临床实践表明，导丝介入治疗输卵管近端阻塞是较为理想的方法。 
　　近年来，随着宫腔镜等内窥镜的发展和应用，专家为了进一步提高COOK导丝的安全性能及受术者的妊娠率，又有机的将美国COOK导丝与宫腔镜、腹腔镜相结合运用于临床实例中。将COOK导丝及其外套管用于宫腔镜下治疗输卵管近端梗阻，避免了插管的盲目性，在放大20倍的宫腔镜电视屏幕下直视操作可做到动作更准确，使内膜损伤达到低限；并能常规检查宫腔形态及子宫内膜生长状况，以排除或确诊宫腔不孕因素；更因导丝表面有超滑涂层且前端钝圆，不易发生输卵管穿孔等优点。 

　　通过九万余例经DSA下子宫输卵管造影检查的积累，六千余经COOK导丝的输卵管介入复通术和三千余例输卵管腹腔手术的经验总结，积累了一整套独特的完善的手术操作经验，使这一技术的手术操作达到了近呼完美的艺术水平。经DSA的输卵管介入复通术在适应症范围其一次性复通率为90%，妊娠率为60%。这在目前治疗各种输卵管不通的治疗方法的比较中其治愈率是最高的一种治疗方法。经DSA的输卵管介入复通术具有在内窥镜直视下进行操作，直观清晰的优点，又有DSA造影下诊断部位精确，成功率高的特点，手术操作医生和患者家属都可一目了然的清晰观察整个操作过程，痛苦小，微创，20分钟完成手术，可随治随走，对于输卵管间质部和峡部堵塞其一次性复通为90%。妊娠率为50%。在适应症范围内为目前治疗输卵管不通最有效的治疗方法。 
　　可这短短的20分钟确决定着一位输卵管性不孕患者一生的命运所在，广州现代医院妇科不孕症专家小组通过九万余例经DSA子宫输卵管造影检查、六千余例的COOK输卵管介入复通术和三千余例输卵管腹腔内手术的经验总结和积累，针对不同的患者输卵管所堵塞的具体部位、程度、性质采用不同的导管和导丝应用不同手法分步进行个性化的量体衣的复通治疗，有的患者甚至应用数种导管和导丝分数个步聚进行输卵管分离复通，并针对不同的患者输卵管堵塞的不同性质采用不同的相应的防粘连药物进行局部应用，使得接受治疗的每一位患者不仅复通率达到最高，同时在术后输卵管再次粘连堵塞的机会达到最低，通畅程度达到最佳状态，从而大大的提高了术后的受孕率，减少了手术操作过程中所出现的并发症的机会。　　　　   
　　综合上述各种治疗方案，本着先简后繁，先易后难，先做费用低的再做费用高的，先做成功率高的，再做成功率低的原则，对于输卵管间质部、狭部梗阻的治疗应首选输卵管介入复通术进行治疗，若介入复通术治疗失败，再选择试管婴儿治疗。 

　　COOK导丝治疗的优势和适应症 
　　美国COOK导丝与宫腔镜、腹腔镜相结合运用于临床实例中。将COOK导丝及其外套管用于宫腔镜下治疗输卵管近端梗阻，避免了插管的盲目性，在放大20倍的宫腔镜电视屏幕下直视操作可做到动作更准确，使内膜损伤达到低限；并能常规检查宫腔形态及子宫内膜生长状况，以排除或确诊宫腔不孕因素；更因导丝表面有超滑涂层且前端钝圆，不易发生输卵管穿孔等优点。 

　　适应症和禁忌症： 
　　介入治疗的适应症： 
　　1）各段输卵管阻塞均可行选择性输卵管造影、通液。 
　　2）间质部至壶腹部阻塞可试行输卵管再通术。 
       3）常规子宫输卵管造影因宫颈口太松而未能完成的，可谨慎试行这一检查。 
　　介入治疗的禁忌症： 
　　1）生殖或盆腔急性炎症。 
　　2）严重的全身疾病。 
　　3）壶腹远端、伞端阻塞不宜用导丝进行再通。 
　　4）子宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻合再通术后再次阻塞以及确诊为结核性输卵管阻塞者不宜行导丝再通术 

　　不孕适应证  
　　1、不孕症经丈夫精液检查无异常,病人BBT为双相且黄体功能良好已连续3个月经周期，仍未能受孕者。  
　　2、曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫手术；曾有盆腔炎史如淋菌感染、产褥感染。  
　　3、曾有慢性阑尾炎或腹膜炎史，现患子宫内膜异位症等，因不育而诊治，怀疑有输卵管阻塞者。  
　　4、观察子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。  
　　5、腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，拟作输卵管整形手术时的术前检查，因HSG能进一步提供输卵管腔内情况。 
　　6、多次中孕期自然流产史怀疑有子宫颈内口闭锁不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。　 
　　(二)造影剂 
　　（1）碘油：常用40%碘化油（国产）、30%乙碘油等。油剂的优点是：粘稠度高、密度大，影像清晰；流动慢，摄片时间比较充裕；刺激性小，过敏反应少，有X线设备的医院都可以做。缺点是吸收慢，可能会刺激组织发生肉芽肿，加重输卵管炎或引起慢性腹膜炎。 
　　（2）碘水：常用76%泛影葡胺。碘水造影的优点是：粘稠度低，可以扩散到输卵管的分泌物内，使梗阻之管腔显示充分；流动快，一次完成摄片；吸收快，注入10-30min即被吸收，以后经肾脏排出。 
　　(三)造影前准备　  
　　 l、造影时间　选择自月经净后3日至排卵期前进行，即月经周期中的第7日土4日间。欲了解子宫颈内口情况者，应在排卵期后造影。 
 　　2、无急性或亚急性盆腔炎，如两侧附件处无炎性肿块或压痛，体温在37.5℃以下者。  
　　3、白带悬液检查示阴道无滴虫或霉菌感染。   
　　4、造影前3日及造影后2周内，忌性交及深水盆浴，以防感染。  
　　(四)造影方法  
　　排空尿液，取膀胱截石卧位。作妇科检查，摸清子宫大小、位置及屈度，更换手套，造影在无菌操作下进行。为避免将空气气泡注入宫腔，先将造影剂充满导管，然后将导管经子宫颈外口插入子宫颈管内，进行造影、摄片。24h后擦洗阴道，清除可能积留在阴道内的碘剂，再摄盆腔片一张，观察造影剂有否进入腹腔，以确定其通畅情况。如用泛影葡胺作造影剂者，于注药完毕及20min后各摄片一张，次日不再摄片。  
　　(五)治疗意义  
    临床实践发现，输卵管碘水造影既能有效检查输卵管的通畅情况，同时，通过加压，还能对部分输卵管阻塞起到明显的治疗作用。有报道称，经输卵管碘水造影检查的患者妊娠率达60%。可以说，这是一种即经济又实惠的检查及治疗手段。 
　　输卵管碘油（水）造影为临床医生提供了直观的影像资料，通过X 光片，医生可以对患者输卵管的阻塞情况进行科学的分析，根据输卵管阻塞的具体部位，采用最直接有效的治疗方案，以达到有效治疗的目的。 

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